Proposta de Seguro de Acidentes Pessoais e Assistência Funeral

Proposta de Seguro de Acidentes Pessoais e Assistência Funeral 2018-09-19T22:25:03+00:00

Dados do Proponente

Nome do Proponente*

Data de Nascimento

Estado Civil

Sexo
FemininoMasculino

CPF

RG/RNE/Documentação de Identificação

Órgão Emissor

Data de Expedição

Estrangeiro
FemininoMasculino

Residente no Brasil
SimNão

Pessoa Exposta Politicamente
SimNãoRelacionamento Próximo

Regime de Trabalho
CLTProfissional Liberal/Autônomo

Profissão

Rendimento

Endereço Residencial

CEP Residencial

Cidade Residencial

UF Residencial

Endereço Comercial

CEP Comercial

Cidade Comercial

UF Comercial

(DDD) Telefone Residencial

(DDD) Telefone Comercial

(DDD) Telefone Celular

E-mail*

Em Caso de Acidente Comunicar

Nome

(DDD) Telefone

Beneficário

Nome

Data de Nascimento

Grau de Parentesco

Participação %

Pessoa Exposta Politicamente
SimNãoRelacionamento Próximo

Nome

Data de Nascimento

Grau de Parentesco

Participação %

Pessoa Exposta Politicamente
SimNãoRelacionamento Próximo

Nome

Data de Nascimento

Grau de Parentesco

Participação %

Pessoa Exposta Politicamente
SimNãoRelacionamento Próximo

Impressão dos Beneficiários no Certificado do Seguro ?
SimNão

Capitais Seguros - Valores em Reais

Morte

Morte Acidental

Invalidez por Acidente

Antecipação Especial por Doença

Coberturas Adicionais

Auxílio Funeral Familiar
SimNão

Forma de Pagamento

Nome Escrito no Cartão

Validade do Cartão

Tipo de Cartão de Crédito (Bandeira)

Débito em Conta

Banco

Agência

Conta-corrente

CPF

Nome do Titular

De Acordo Com a Proposta*
Sim

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